今天是：

3腰痛诊治重鉴别

3.1腰痛首辩“伤”与“病”

腰椎间盘突出症的辨证分型目前尚不统一，多较复杂，李堪印审证求因，化繁为简，认为腰痛病的发生不外乎“伤”和“病”两大类。 “伤”指的是外力性损伤，起病急，病程短，虽表现形式各不相同，但其致病因素均为血瘀气滞，经络不通。而“病”则是各种损伤以外的病理因素，如慢性劳损及先天禀赋不足化生的各种以腰痛为主症的虚劳疾病，虽表现形式多样，病种纷杂，但究其致病因素，均是本虚邪凑。从而将腰椎间盘突出症简化为损伤性和非损伤性。损伤性椎间盘突出症从“瘀”论治，初期治法以行气活血化瘀为主。气为血之帅，血为气之母，气血二者相互为用，相互依存。气行则推动血行，血行则载气行。故气滞则血瘀，血瘀亦导致气滞。损伤初期，络脉损伤，瘀血阻滞，故为肿、为痛，治宜行气与活血兼顾，常用攻下逐瘀、行气消瘀两法。后期腰背部损伤后，经过急性期治疗，瘀肿渐消，症状明显缓解，但瘀肿尚未消尽，局部组织处于修复初期，软组织亦处于再生、修复阶段。在此阶段，一方面仍应化瘀和营以生新，另一方面应顾护气血，濡养筋骨，故治疗上当以和营止痛，辅以坚骨壮筋，补益肝肾。非损伤性腰椎间盘突出症多慢性起病，肾精亏虚乃本病的基本病理，故益肾养精、强筋壮骨乃基本治法。若久病偏于肾阴虚者应兼补肾阴；若偏于肾阳虚者，又当佐以温补肾阳；跌仆闪挫、瘀血内滞者，应急则治标、活血化瘀为主；寒湿内侵、经脉气血不利者，则祛除寒湿、宣通气血；若寒湿化热、壅滞经脉，又当清热利湿以变法治之。总之，临证细辨，治其所宜。

3.2重视外治法，建立了“三步五法”外治体系

李堪印在本病的治疗方面强调和重视外治诸法的疗效和价值，认为本病的发病系“肾虚为本，湿瘀寒热杂痹”，确立了“从虚、从瘀论治”的治疗大法。在此理论基础上将临床常用的且具有明确疗效的外治方法予以归纳总结，认为外治与内治应当互为补充，而且在临床当中由于外治法疗效确定，临床意义有时还要大于内治法。李堪印根据多年临床实践，将学科的治疗经验总结，凝练，建立了以“三步五法”为核心的特色治疗体系。该体系将外治法归纳为牵引、手法、药物治疗三步，在三步基础上化生出五法：牵引法、理筋法、整复法、中药外治疗法、练功法。

3.3提出腰椎间盘突出症的“治未病”思想

未病先防。腰椎间盘突出症是在肾气虚损，椎间盘退变的基础上，在风寒湿邪的侵袭和劳损的作用下，加剧了这一退变的过程并诱发腰椎间盘突出而发病的。因此腰椎间盘突出症的预防主要应从调养肾气和防止外邪及劳损两方面着手。

既病防变。当发现椎间盘退变时，能对椎体的稳定机制进行防护性治疗，不仅可以预防椎体失稳，也使椎间盘的退变和椎体失稳间的恶性循环被截断，遏止椎间盘的退变进程。

3.4护胃益脾重后天

脾胃为后天之本，容纳五谷，运化吸收，提供营养，滋养全身，一旦受到伤害，对全身的影响极大。骨伤科的疾病，有很多因素会对脾胃造成伤害，如一个正常人，突然遭受骨折、脱位等创伤带来的疼痛以及精神压力，其脾胃功能必然也受到一定的影响，从而出现纳差、腹胀等表现。再如骨科慢性疾病需要长期服药，特别是一些抗炎止痛类药，直接损伤胃粘膜组织，有些引起胃酸过度分泌，最终影响患者的脾胃功能。

骨科疾病的治法一般分为内治和外治，无论我们选择哪种治疗方法，都应该重视对患者脾胃功能的调护。尽管我们都能认识到脾胃为后天之本的重要性，但是在临床治疗上，特别是选择外治的方法，如骨折手法整复、手术治疗，关注患者脾胃功能的却很少。以下病人更应重视护胃益脾：老年需要卧床治疗的病人；七情所致，脾胃受损；注意药物对脾胃的损害；大病之后，注意脾胃。

（2020.3.22来稿，文/余红超）